Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu
Diğer adlar	DEHB; dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu
Olağan başlangıcı	Çocukluk döneminde; belirtiler gelişim döneminde başlar, ancak bozukluk ergenlikte ve yetişkinlikte sürebilir.
Uzmanlık	Psikiyatri, çocuk ve ergen psikiyatrisi, pediatri
Belirtiler	Gelişim düzeyiyle uyumsuz, süreğen dikkatsizlik ve/veya hiperaktivite-dürtüsellik; birden fazla ortamda işlev kaybı
Süre	Çocukluk, ergenlik ve yetişkinlik boyunca sürebilir; görünümü ve şiddeti yaşla değişebilir.
Tipler	Ağırlıklı olarak dikkatsiz, ağırlıklı olarak hiperaktif-dürtüsel ve bileşik görünüm
Nedenleri	Genetik ve gelişimsel etkenlerin birlikte rol oynadığı çok etkenli yapı
Tanı	Kapsamlı klinik ve gelişimsel değerlendirme; tek bir testle konulmaz.
Ayırıcı tanı	Uyku bozuklukları, anksiyete ve duygudurum bozuklukları, öğrenme bozuklukları, otizm spektrum bozukluğu, madde veya ilaç etkileri ve bazı tıbbi durumlar
Tedavi	Psikoeğitim, çevresel düzenlemeler, eğitim ve işyeri desteği, davranışsal ve psikolojik müdahaleler, ilaç tedavisi
İlaç	Başlıca uyarıcılar metilfenidat ve lisdeksamfetamin; diğer seçenekler arasında deksamfetamin, atomoksetin, guanfasin ve bazı ülkelerde klonidin bulunur.
Sıklık	Çocuklarda, ergenlerde ve yetişkinlerde görülür; çocuk ve ergenlerde yaklaşık %5–7, yetişkinlerde çocukluktan süren DEHB yaklaşık %2–3.

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB), kişinin gelişim düzeyiyle uyumsuz olan ve günlük işlevselliğini etkileyen süreğen dikkatsizlik ve/veya hiperaktivite-dürtüsellik örüntüsüyle tanımlanan bir nörogelişimsel bozukluktur. Belirtiler çocukluk döneminde başlar; ev, okul, iş veya sosyal ilişkiler gibi birden fazla ortamda görülür ve akademik, mesleki ya da sosyal işlevselliği olumsuz etkiler. Belirtilerin görünümü yaşla değişebilir: çocukluktaki belirgin motor hareketlilik ergenlik ve yetişkinlikte içsel huzursuzluk biçimini alabilirken, dikkati sürdürme, zamanı yönetme, işleri başlatma ve düzenleme güçlükleri devam edebilir.

DEHB tanısı tek bir laboratuvar testi, beyin görüntüleme yöntemi, bilgisayarlı dikkat testi veya belirti ölçeğiyle konulmaz. Tanı; belirtilerin süresi ve farklı ortamlardaki görünümü, gelişimsel ve psikiyatrik öykü, işlev kaybı ve mümkün olduğunda aile, öğretmen veya diğer gözlemcilerden alınan bilgilerin birlikte değerlendirilmesine dayanır. Uyku sorunları, anksiyete, depresyon, öğrenme bozuklukları, otizm spektrum bozukluğu, madde kullanımı ve bazı tıbbi durumlar benzer belirtilere yol açabileceği veya DEHB'ye eşlik edebileceği için ayırıcı tanı önemlidir.

DEHB'nin tek bir nedeni yoktur. Bulgular, çok sayıda genetik varyantın gelişimsel ve çevresel etkenlerle birlikte riske katkıda bulunduğu çok etkenli bir yapıya işaret eder. Grup düzeyindeki çalışmalarda bazı ortalama nöroanatomik, işlevsel ve bilişsel farklılıklar gösterilmiş olsa da bunlar bireysel tanı koymak için yeterli değildir. Tedavi ve destek kişinin yaşı, belirtileri, işlevsel gereksinimleri, eşlik eden durumları ve tercihleri doğrultusunda bireyselleştirilir. Psikoeğitim, çevresel düzenlemeler, okul ve işyeri desteği, ebeveyn eğitimi, davranışsal müdahaleler, bilişsel davranışçı terapi ve ilaç tedavisi kullanılabilir. Mevcut yaklaşımlar bozukluğu ortadan kaldırmaz; ancak birçok kişide belirtileri ve işlev kaybını azaltabilir.

DEHB'nin temel belirti alanları dikkatsizlik ile hiperaktivite-dürtüselliktir. Tanı açısından tek tek davranışların varlığından çok, belirtilerin sürekliliği, gelişim düzeyiyle uyumsuzluğu, birden fazla ortamda ortaya çıkması ve işlev kaybına yol açması önemlidir. Dikkatin zaman zaman dağılması, sıkılma veya hareketli olma tek başına DEHB anlamına gelmez.

Dikkatsizlik; ayrıntıları gözden kaçırma, dikkati uzun süre sürdürmede zorlanma, konuşmaları veya yönergeleri takip edememe, görevleri tamamlamama, işleri düzenlemekte zorlanma, uzun süreli zihinsel çaba gerektiren işlerden kaçınma, gerekli eşyaları kaybetme, dış uyaranlar veya düşüncelerle kolayca dağılma ve günlük işlerde unutkanlık biçiminde görülebilir. Bu belirtiler her görevde aynı düzeyde ortaya çıkmayabilir. Yenilik, yoğun ilgi, sık geri bildirim veya kısa vadeli ödül içeren etkinliklerde performans daha iyi olabilir; bu değişkenlik, kişinin istemediği zaman dikkat etmediği anlamına gelmez.

Hiperaktivite çocuklarda yerinde duramama, koşma veya tırmanma, oturması beklenen durumlarda kalkma, sessiz etkinliklere katılmakta zorlanma ve aşırı konuşma olarak görülebilir. Ergenlerde ve yetişkinlerde belirgin motor hareketlilik azalabilir; bunun yerini içsel huzursuzluk, sürekli meşgul olma ihtiyacı veya uzun süre hareketsiz kalmaktan rahatsızlık duyma alabilir. Dürtüsellik ise sorular tamamlanmadan yanıt verme, sırasını beklemekte zorlanma, başkalarının sözünü kesme ve sonuçları yeterince değerlendirmeden davranma biçiminde ortaya çıkabilir.

Duygu düzenleme güçlüğü tanı sınıflandırmalarında temel ölçütlerden biri değildir; ancak DEHB olan kişilerde hayal kırıklığına düşük tolerans, duygusal tepkilerin hızlı yükselmesi ve sakinleşmede güçlük daha sık bildirilmektedir. Benzer biçimde çalışma belleği, ketleme, planlama, zaman algısı ve göreve başlama gibi yürütücü işlevlerde grup düzeyinde güçlükler görülür. Bununla birlikte DEHB heterojendir: her kişide aynı bilişsel profil bulunmaz ve nöropsikolojik testlerde normal sonuç alınması DEHB'yi tek başına dışlamaz.

Belirtiler yaşla ve yaşamın talepleriyle değişir. Okul öncesi dönemde hareketlilik ve dürtüsellik daha görünür olabilir. Okul çağında dikkati sürdürme, yönergeleri izleme, ödevleri tamamlama ve akran ilişkileriyle ilgili sorunlar belirginleşebilir. Ergenlikte akademik yük, bağımsız planlama ve riskli davranışlar önem kazanır. Yetişkinlerde zaman yönetimi, erteleme, düzensizlik, unutkanlık, iş performansı, mali sorumluluklar ve ilişkilerde güçlükler görülebilir.

Kızlar ve kadınlar, ortalama olarak daha az belirgin hiperaktif-dürtüsel ve daha fazla dikkatsiz veya içselleştirilmiş belirti gösterebilir. Belirtilerin dışarıdan daha az fark edilmesi ve eşlik eden anksiyete ya da depresyonun ön plana çıkması, tanının gecikmesine katkıda bulunabilir. Cinsiyetler arasındaki tanı oranı farkı klinik örneklemlerde toplum örneklemlerinden daha büyüktür.

Dünya Sağlık Örgütünün ICD-11 sınıflandırmasında DEHB, nörogelişimsel bozukluklar arasında 6A05 koduyla yer alır. ICD-11 üç ana görünüm tanımlar: ağırlıklı olarak dikkatsiz görünüm, ağırlıklı olarak hiperaktif-dürtüsel görünüm ve bileşik görünüm. Belirtilerin bu kümelerden hiçbirine tam olarak uymadığı durumlar için diğer tanımlanmış ve tanımlanmamış kategoriler de bulunur.

DSM-5-TR de benzer biçimde ağırlıklı olarak dikkatsiz, ağırlıklı olarak hiperaktif-dürtüsel ve bileşik görünümleri kullanır. DSM'de “alt tip” yerine “görünüm” sözcüğünün kullanılması, baskın belirti örüntüsünün zaman içinde değişebileceğini ifade eder. Her iki sistem de belirtilerin çocukluk döneminde başlamasını, süreğen olmasını, gelişim düzeyiyle uyumsuzluğunu, birden fazla ortamda görülmesini ve işlev kaybına yol açmasını gerektirir; ancak belirti eşikleri ve bazı tanımlamalar arasında farklılıklar vardır.

Eskiden kullanılan “dikkat eksikliği bozukluğu” veya İngilizce kısaltmasıyla “ADD”, güncel sınıflandırmalarda ayrı bir tanı değildir. Bu terim halk arasında çoğu zaman belirgin hiperaktivitesi olmayan, ağırlıklı olarak dikkatsiz görünümü ifade etmek için kullanılmaktadır.

DEHB tanısı, bu alanda eğitimli bir sağlık uzmanının kapsamlı klinik değerlendirmesiyle konur. Değerlendirme; mevcut belirtileri, belirtilerin çocukluktaki başlangıcını, gelişimsel ve tıbbi öyküyü, eğitim ve iş yaşamını, sosyal ilişkileri, aile öyküsünü, eşlik eden psikiyatrik veya nörogelişimsel durumları ve işlev kaybını kapsar. Çocuklarda ebeveyn ve öğretmenlerden, yetişkinlerde ise kişinin onayıyla yakınlarından veya geçmiş okul kayıtlarından bilgi alınması değerlendirmeyi destekleyebilir. Bu bilgiler her zaman elde edilemese de, belirtilerin farklı ortamlardaki sürekliliğini değerlendirmek önemlidir.

Belirti ölçekleri ve yapılandırılmış görüşmeler, bilgiyi sistematik biçimde toplamak ve tedavi sürecini izlemek için kullanılabilir; ancak tanı yalnızca bir ölçek puanına dayandırılmaz. Bilişsel testler, sürekli performans testleri, elektroensefalografi veya manyetik rezonans görüntüleme bazı araştırma veya ayırıcı tanı amaçlarıyla yararlı olabilir, fakat günümüzde DEHB'yi tek başına doğrulayan ya da dışlayan bir biyobelirteç yoktur.

Dikkatsizlik, huzursuzluk veya dürtüsellik çok sayıda başka durumda görülebilir. Değerlendirmede özellikle şunlar göz önünde bulundurulur:

• yetersiz uyku, uyku apnesi ve diğer uyku bozuklukları;
• anksiyete, depresyon, bipolar bozukluk ve travmayla ilişkili bozukluklar;
• otizm spektrum bozukluğu, özgül öğrenme bozuklukları, dil bozuklukları ve zihinsel yetersizlik;
• görme veya işitme sorunları, epilepsi, tiroit hastalıkları ve bazı diğer tıbbi durumlar;
• madde kullanımı, yoksunluk ve bazı ilaçların etkileri;
• yaşa uygun davranışlar, uygun olmayan eğitim talepleri veya yalnızca belirli bir ortama özgü sorunlar.

DEHB ile bu durumlar birbirini dışlamaz; bir kişide birden fazla tanı bulunabilir. Ayırıcı tanıda belirtilerin ne zaman başladığı, hangi durumlarda ortaya çıktığı ve dönemsel mi yoksa süreğen mi olduğu değerlendirilir.

DEHB yaygınlığı kullanılan tanı ölçütlerine, yaş grubuna, veri toplama yöntemine ve işlev kaybının nasıl tanımlandığına göre değişir. Meta-analizler çocuk ve ergenlerde dünya genelinde yaklaşık %5–7 düzeyinde tahminler bildirmiştir. Kayıt sistemlerine dayanan çalışmalar genellikle toplumda doğrudan tanısal görüşme yapılan araştırmalardan daha düşük oranlar verir.

Çocuklukta tanı alanların bir bölümünde belirtiler yaşla azalır; bir bölümünde ise tam ölçütler veya işlev kaybına yol açan kısmi belirtiler yetişkinlikte sürer. Çocukluktan beri süren yetişkin DEHB'si için küresel tahminler yaklaşık %2–3 düzeyindedir. Yalnızca yetişkinlikteki mevcut belirtilere dayanan ve çocukluk başlangıcını doğrulamayan çalışmalar daha yüksek oranlar bulabilir.

Çocukluk döneminde erkeklere kızlardan daha sık tanı konur. Bu farkın bir bölümü hiperaktif ve dışa yönelen davranışların daha kolay fark edilmesi, dikkatsiz belirtilerin gözden kaçması, başvuru örüntüleri ve değerlendirme yanlılıklarıyla ilişkilidir. Yetişkin örneklemlerinde cinsiyet farkı genellikle daha küçüktür.

DEHB, tek bir genin, tek bir beyin bölgesinin veya tek bir çevresel olayın sonucu değildir. Çoğu vakada çok sayıda küçük genetik etkinin, gelişimin erken dönemlerindeki biyolojik ve çevresel etkenlerle birlikte rol oynadığı düşünülür. Bir risk etkeninin DEHB ile ilişkili bulunması, tek başına doğrudan nedensellik kanıtı değildir; genetik yatkınlık, ailevi özellikler ve toplumsal koşullar gözlenen ilişkileri etkileyebilir.

Aile, ikiz ve evlat edinme çalışmaları DEHB özelliklerinin yüksek ölçüde kalıtsal olduğunu göstermektedir; ikiz çalışmalarından elde edilen kalıtılabilirlik tahminleri çoğunlukla %70–80 aralığındadır. Genom çapında ilişkilendirme çalışmaları, her biri küçük etkiye sahip çok sayıda yaygın varyantın riskte rol oynadığını göstermiştir. Nadir kopya sayısı değişimleri veya genetik sendromlar bazı kişilerde daha büyük katkıda bulunabilir, ancak klinik vakaların çoğunu tek bir genetik değişiklik açıklamaz. Günümüzde genetik testler rutin DEHB tanısı için kullanılmaz.

Erken doğum, çok düşük doğum ağırlığı, gebelikte bazı toksik maruziyetler, kurşun maruziyeti ve ciddi erken dönem yoksunluk gibi etkenlerle DEHB arasında ilişkiler bildirilmiştir. Gebelikte tütün veya alkol maruziyeti gibi bazı ilişkilerde ailesel ve genetik karıştırıcıların etkisi önemli olabilir. Travmatik beyin hasarı sonrasında DEHB benzeri veya ikincil belirtiler gelişebilir. Bu etkenler, çoğu bireyde bozukluğun tek başına açıklaması değildir.

Ebeveynlik biçimi DEHB'nin temel nedeni olarak kabul edilmez. Bununla birlikte aile stresi, eğitim ortamı, yoksulluk, ayrımcılık ve destek hizmetlerine erişim belirtilerin işlevsel etkisini, fark edilmesini ve tedaviye ulaşmayı etkileyebilir. Dijital medya kullanımı ile dikkat sorunları arasında ilişkiler bildirilmiş olsa da, mevcut bulgular sosyal medya veya ekran kullanımının DEHB'nin genel ve doğrudan nedeni olduğunu göstermemektedir.

DEHB araştırmalarında beyin yapısı, işlevsel bağlantılar, elektriksel etkinlik ve nörotransmiter sistemleri incelenmiştir. Grup düzeyinde prefrontal korteks, striatum, serebellum ve bunların oluşturduğu dikkat, bilişsel kontrol, ödül ve varsayılan kip ağlarında küçük ortalama farklılıklar bildirilmiştir. Ancak DEHB olan ve olmayan kişilerin ölçümleri büyük ölçüde örtüşür. Bu nedenle görüntüleme veya EEG bulguları bireysel klinik tanı amacıyla kullanılamaz.

Dopamin ve noradrenalin sistemleri, dikkat, uyanıklık, motivasyon ve bilişsel kontrolle ilişkileri ve DEHB ilaçlarının bu sistemler üzerindeki etkileri nedeniyle araştırmalarda önemli yer tutar. Bununla birlikte DEHB'yi yalnızca “dopamin eksikliği” olarak tanımlamak bilimsel bulguları aşırı basitleştirir. Nörotransmiter işlevi, sinir ağları ve gelişimsel süreçler arasındaki ilişkiler karmaşıktır ve kişiler arasında değişir.

DEHB belirtilerini açıklamak için birden fazla model geliştirilmiştir. Russell Barkley'nin 1997'de yayımlanan etkili davranışsal ketleme modelinde, davranışı durdurma ve geciktirmedeki güçlüklerin çalışma belleği, içselleştirilmiş konuşma, duygu ve motivasyonun öz düzenlenmesi ile davranışın yeniden örgütlenmesi üzerinde ikincil etkiler oluşturabileceği öne sürülmüştür. Barkley'nin daha sonraki çalışmaları DEHB'yi yürütücü işlev ve öz düzenleme güçlükleri çerçevesinde ele almıştır.

Diğer modeller, gecikmiş ödüllere karşı duyarlılık, ödül beklentisi, zaman işleme, uyanıklık düzeyi ve dikkat ağlarının düzenlenmesine odaklanır. Bu modeller birbirini tamamen dışlamaz. Güncel yaklaşım, DEHB'nin nöropsikolojik açıdan heterojen olduğunu ve tek bir bilişsel eksikliğin tüm kişileri açıklamadığını kabul eder.

DEHB olan kişilerde başka nörogelişimsel, psikiyatrik ve tıbbi durumlar genel nüfusa göre daha sık görülür. Çocuklarda özgül öğrenme bozuklukları, dil ve motor koordinasyon güçlükleri, otizm spektrum bozukluğu, karşıt olma-karşı gelme bozukluğu, davranım bozukluğu, anksiyete ve duygudurum bozuklukları eşlik edebilir. Ergen ve yetişkinlerde anksiyete, depresyon, madde kullanım bozuklukları, uyku bozuklukları ve bazı yeme bozuklukları da klinik değerlendirmede önem taşır.

Eşlik eden durumlar belirtilerin görünümünü, işlev kaybını ve tedavi seçimini değiştirebilir. Örneğin öğrenme bozukluğu akademik güçlükleri artırabilir; anksiyete veya depresyon dikkati daha da bozabilir; uyku sorunları gündüz huzursuzluğu ve dikkatsizliği ağırlaştırabilir. Tedavi planı yalnızca DEHB belirtilerine değil, kişinin bütün klinik gereksinimlerine göre hazırlanır.

DEHB'nin etkileri belirti sayısıyla sınırlı değildir. Akademik başarı, okul devamı, iş performansı, zaman ve para yönetimi, aile ve akran ilişkileri, sürücülük ve sağlık davranışları etkilenebilir. Grup düzeyindeki araştırmalarda kaza ve yaralanma, eğitim ve iş yaşamında güçlük ve bazı psikiyatrik sorunlar için artmış risk bildirilmiştir. Bu sonuçlar olasılıksaldır; DEHB olan her kişide aynı sorunlar ortaya çıkmaz ve sonuçlar destek, eşlik eden durumlar ve yaşam koşullarına göre değişir.

DEHB'nin seyri değişkendir. Bazı kişiler yetişkinlikte artık tam tanı ölçütlerini karşılamaz; bazılarında belirtiler azalmakla birlikte işlev kaybı sürer; bazılarında ise belirgin belirtiler devam eder. Uzunlamasına çalışmalar, belirtilerin zaman içinde yalnızca sürekli biçimde azalmak yerine dönemsel olarak artıp azalabileceğini de göstermektedir. Yaşamın talepleri yükseldiğinde daha önce telafi edilen güçlükler yeniden görünür hâle gelebilir.

DEHB yönetiminin amacı yalnızca belirti puanlarını azaltmak değil; eğitim, iş, ilişkiler, öz bakım ve yaşam kalitesindeki işlevselliği geliştirmektir. Tedavi planı kişi ve gerektiğinde ailesiyle birlikte hazırlanır; yaş, belirtilerin şiddeti, işlev kaybı, eşlik eden durumlar, fiziksel sağlık, önceki tedavi yanıtı, erişilebilirlik ve tercihler dikkate alınır. Birden fazla yaklaşım aynı anda veya farklı dönemlerde kullanılabilir.

Psikoeğitim, DEHB'nin belirtileri, gelişimsel seyri, güçlü ve zorlayıcı yönleri, tedavi seçenekleri ve öz yönetim stratejileri hakkında kişiye ve ailesine bilgi verilmesini kapsar. Açık ve kısa yönergeler, görevlerin daha küçük adımlara ayrılması, görsel planlar ve hatırlatıcılar, düzenli rutinler, dikkat dağıtıcıların azaltılması, çalışma araları ve sık geri bildirim yararlı olabilir. Bu düzenlemeler kişinin gereksinimine göre okulda, üniversitede veya işyerinde uygulanabilir.

Çocuklarda okul ile aile arasında düzenli iletişim, sınıf içi davranış planları, olumlu pekiştirme, oturma ve görev düzenlemeleri ve öğrenme bozuklukları için özel eğitim desteği kullanılabilir. Yetişkinlerde yazılı talimatlar, takvim ve görev yönetimi sistemleri, sessiz çalışma alanı, esnek ara düzenlemeleri ve işlerin önceliklendirilmesine yönelik destekler gündeme gelebilir. Her düzenlemenin etkililiği bireysel olarak değerlendirilir.

Okul öncesi ve okul çağındaki çocuklarda ebeveyn eğitimi ve sınıf temelli davranış yönetimi, özellikle davranış sorunları ve günlük işlevsellik üzerinde yarar sağlayabilir. Bu programlar çocuğu veya ebeveyni suçlamayı değil; uygun beklentiler oluşturmayı, olumlu davranışı sistematik olarak pekiştirmeyi, tutarlı sonuçlar kullanmayı ve aile içi etkileşimi iyileştirmeyi amaçlar.

Ergen ve yetişkinlerde DEHB'ye uyarlanmış bilişsel davranışçı terapi, organizasyon, planlama, erteleme, problem çözme ve olumsuz düşünce örüntülerine yönelik becerileri geliştirebilir. Psikolojik müdahaleler, ilaç kullanmak istemeyen veya kullanamayan kişilerde ya da ilaçla birlikte devam eden işlevsel güçlüklerde değerlendirilebilir. Ortalama olarak ilaçların temel belirtiler üzerindeki kısa vadeli etkileri daha belirgin olsa da psikolojik müdahaleler günlük beceriler ve eşlik eden duygusal sorunlar bakımından yararlı olabilir.

DEHB tedavisinde kullanılan ilaçlar uyarıcılar ve uyarıcı olmayan ilaçlar olarak iki ana gruba ayrılır. Başlıca uyarıcı seçenekler metilfenidat ile amfetamin grubunda yer alan lisdeksamfetamin ve deksamfetamindir; uyarıcı olmayanlar arasında atomoksetin, uzatılmış salımlı guanfasin ve bazı ülkelerde uzatılmış salımlı klonidin bulunur. Metilfenidat ve lisdeksamfetamin, DEHB'nin ilaçla tedavisinde yaygın biçimde değerlendirilen iki temel uyarıcı seçenektir; ancak farklı farmakolojik gruplara aittir ve biri her yaşta veya her kişi için diğerinden üstün kabul edilmez. Onaylı ilaçlar, kullanım yaşları ve tedavi sıralaması ülkelere göre değişir. İlaç seçimi; yaş, belirtiler, gerekli etki süresi, eşlik eden durumlar, önceki yanıt, yan etkiler, kötüye kullanım veya başkasına verme riski ve kişinin tercihleri dikkate alınarak yapılır.

NICE kılavuzunda beş yaş ve üzerindeki çocuk ve ergenlerde ilk uyarıcı seçenek olarak metilfenidat önerilir; yeterli doz ve süredeki metilfenidat denemesinden yeterli yarar sağlanamazsa lisdeksamfetamine geçilmesi değerlendirilir. Yetişkinlerde ise metilfenidat veya lisdeksamfetamin ilk basamak ilaç seçenekleri arasında yer alır. Avustralya kanıta dayalı kılavuzu, çocuklar, ergenler ve yetişkinlerde metilfenidat, deksamfetamin veya lisdeksamfetamini ilk basamak uyarıcı seçenekler olarak ele alır. Bu nedenle lisdeksamfetaminin tedavi sıralamasındaki yeri yaş grubuna, ruhsatlandırmaya, kullanılan kılavuza ve bireysel yanıta göre değişir.

Randomize çalışmaların ağ meta-analizleri, metilfenidatın, lisdeksamfetamin dâhil amfetamin grubu ilaçların ve bazı uyarıcı olmayan ilaçların çocuk, ergen ve yetişkinlerde temel DEHB belirtilerini kısa vadede plaseboya göre azalttığını göstermektedir. Çocuk ve ergenlerde metilfenidat ile amfetamin grubu ilaçlar, yetişkinlerde ise özellikle metilfenidat, lisdeksamfetamin ve diğer amfetaminler ile atomoksetin için etkinlik kanıtı bulunmaktadır. Grup ortalamaları bazı yaş gruplarında farklılık gösterse de bireysel yanıt değişkendir; bir uyarıcıya yetersiz yanıt alınması diğer uyarıcı seçeneğin de etkisiz olacağı anlamına gelmez. Çalışmaların büyük bölümü haftalar veya birkaç ay sürmüştür; uzun vadeli yarar ve zararların değerlendirilmesi düzenli klinik izlem ve gözlemsel verilerle tamamlanır.

Yaygın yan etkiler kullanılan ilaca göre değişmekle birlikte iştah azalması, kilo kaybı, uykuya dalmada güçlük, baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı ve kalp hızı veya kan basıncında artışı içerebilir. Bazı kişilerde kaygı, huzursuzluk, tikler veya duygu durumuyla ilgili sorunlar ortaya çıkabilir ya da kötüleşebilir. Ciddi kardiyovasküler veya psikiyatrik olaylar nadirdir; kişisel ve ailesel sağlık öyküsü ile tedavi sırasında gelişen belirtiler değerlendirilir.

Uyarıcı ilaçların tıbbi olmayan kullanımı, dozun reçete dışında artırılması veya ilacın başkasına verilmesi kötüye kullanım ve bağımlılık riski taşır. Bu risk, ilacın klinik gözetim altında ve reçete edildiği biçimde kullanılmasından ayrı değerlendirilmelidir. Tedavide yarar, yan etki, uyum, saklama koşulları ve başkasına verme riski düzenli olarak gözden geçirilir.

İlaç başlanmadan önce belirtiler ve işlev kaybı, eşlik eden ruhsal durumlar, madde kullanım riski, kullanılan diğer ilaçlar, boy ve kilo, nabız, kan basıncı ve ilgili kardiyovasküler öykü değerlendirilir. Her kişiye rutin elektrokardiyografi yapılması çoğu kılavuzda önerilmez; kardiyak belirti, anlamlı öykü veya muayene bulgusu varsa ileri değerlendirme yapılır.

Tedavi sırasında belirtiler ve işlevsellik, yan etkiler, iştah ve uyku, çocuk ve ergenlerde büyüme, yetişkinlerde kilo, nabız ve kan basıncı izlenir. Doz yalnızca “uyarıcı etkinin hissedilmesine” göre değil, işlevsel yarar ile yan etkiler arasındaki dengeye göre ayarlanır. İlaç gereksinimi ve kişinin tedaviye devam etme tercihi belirli aralıklarla yeniden değerlendirilir.

Düzenli fiziksel etkinlik, yeterli uyku ve dengeli beslenme genel sağlık için önemlidir ve bazı araştırmalarda bilişsel işlevler veya belirtiler üzerinde küçük yararlar bildirilmiştir. Bununla birlikte bunlar, orta veya ağır işlev kaybında kanıta dayalı tedavilerin yerine geçmez. Nörogeribildirim, bilişsel eğitim, dikkat eğitimi, meditasyon temelli programlar, besin destekleri ve kısıtlayıcı diyetler için sonuçlar yönteme ve değerlendiren kişiye göre değişmekte, kanıt kesinliği çoğu yaklaşımda düşük veya tutarsız kalmaktadır.

Belirli bir besine karşı açık ve tekrarlanabilir duyarlılık şüphesi varsa değerlendirme sağlık uzmanı ve gerektiğinde diyetisyen gözetiminde yapılabilir. Geniş kapsamlı eliminasyon diyetleri veya yüksek doz takviyeler beslenme yetersizliği, maliyet ve etkili tedavinin gecikmesi gibi riskler taşıyabilir. Homeopatinin DEHB tedavisinde plasebonun ötesinde etkili olduğunu gösteren güvenilir kanıt bulunmamaktadır.

DEHB uzun süreli olabilen, ancak seyri kişiden kişiye değişen bir bozukluktur. Belirti şiddeti ve işlev kaybı gelişim, çevresel talepler, destek düzeyi, eşlik eden durumlar ve tedaviye göre değişebilir. Hiperaktivite-dürtüsellik belirtileri yaşla ortalama olarak daha fazla azalırken dikkatsizlik ve yürütücü işlev güçlükleri daha kalıcı olabilir. Bazı kişiler tam veya kısmi iyileşme gösterirken bazıları yetişkinlik boyunca desteğe ihtiyaç duyar.

Erken tanı ve uygun destek, okul ve aile sorunlarının ele alınmasını ve eşlik eden bozuklukların tedavi edilmesini kolaylaştırabilir. İlaç ve psikososyal müdahalelerin kısa vadeli belirtiler üzerindeki etkilerine ilişkin kanıt güçlü olmakla birlikte, farklı müdahalelerin uzun vadeli eğitim, iş, ilişki ve yaşam kalitesi sonuçları üzerindeki etkileri hakkında daha az kontrollü veri bulunmaktadır. Bu nedenle tedavinin devamı bireysel yarar ve zararların düzenli değerlendirilmesine dayanır.

Dikkatsizlik ve aşırı hareketlilikle ilişkili klinik örüntülere ilişkin açıklamalar modern tanı sınıflandırmalarından daha eskidir. Alman hekim Melchior Adam Weikard 1775'te dikkatin kolayca dağılmasına benzeyen bir tabloyu tanımladı. İskoç hekim Alexander Crichton 1798'de dikkatin sürekliliğiyle ilgili bozukluklardan söz etti. İngiliz çocuk hekimi George Frederic Still, 1902'de dürtü kontrolü ve davranış düzenlemesi güçlükleri gösteren bir grup çocuğu ayrıntılı biçimde betimledi.

1930'larda Franz Kramer ve Hans Pollnow “hiperkinetik hastalık” olarak adlandırdıkları çocukluk tablosunu tanımladı. Charles Bradley 1937'de bazı davranış ve öğrenme sorunları olan çocuklarda benzedrin kullanımının okul performansı ve davranışta iyileşmeyle ilişkili olduğunu bildirdi. Sonraki on yıllarda “minimal beyin hasarı” ve “minimal beyin işlev bozukluğu” gibi terimler kullanıldı; ancak bu kavramlar özgül olmadıkları ve çoğu kişide gösterilebilir bir beyin hasarı bulunmadığı için terk edildi.

DSM-II'de 1968'de “çocukluğun hiperkinetik tepkisi” terimi kullanıldı. Virginia Douglas'ın 1970'lerdeki çalışmaları, yalnızca aşırı hareketlilik yerine dikkat ve dürtü denetimi sorunlarının merkezi önemini vurguladı. DSM-III 1980'de “hiperaktiviteli veya hiperaktivitesiz dikkat eksikliği bozukluğu”nu tanımladı; DSM-III-R 1987'de “dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu” adını benimsedi. Daha sonraki DSM sürümleri belirti örüntülerini dikkatsiz, hiperaktif-dürtüsel ve bileşik biçimlerde sınıflandırdı. ICD-11 ise önceki “hiperkinetik bozukluk” yaklaşımını değiştirerek DEHB'yi nörogelişimsel bozukluklar içinde ve DSM'ye daha yakın görünümlerle tanımladı.

1990'lardan itibaren Russell Barkley'nin davranışsal ketleme, yürütücü işlev ve öz düzenleme üzerine geliştirdiği modeller alan üzerinde etkili oldu. Daha sonraki araştırmalar ödül işleme, zaman algısı, motivasyon ve birden fazla sinir ağına dayanan modelleri geliştirdi. Günümüzde DEHB tek bir psikolojik veya nörobiyolojik mekanizmayla açıklanmamakta; gelişimsel ve klinik açıdan heterojen bir bozukluk olarak ele alınmaktadır.

• Metilfenidat
• Lisdeksamfetamin
• Atomoksetin

• Dünya Sağlık Örgütü ICD-11 tarayıcısı
• NICE: DEHB tanı ve yönetim kılavuzu
• AHRQ: Çocuk ve ergenlerde DEHB tanısı ve tedavisi kanıt incelemesi

Sınıflandırma	D MeSH: D001289 SNOMED CT: 35253001 406506008, 35253001
Dış kaynaklar	Patient UK: Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu